邹浩联：运用中医辨证思维治疗疑难病一例
病者徐XX，女，10岁。于2020年4月2日发病。初起疑似感冒，微发热，口干，当天下午体温骤升至39.5℃。病者即时前往市XX中心医院诊治。抽血检查，各项指标均在正常值范围内。诊断为感冒发热（核酸检测为阴性），药用头孢类抗生素及退热药美林，再加中成药小儿豉翘清热颗粒治疗。
病者回家后按时服药，但病情反复，下午及晚上体温渐高，甚达39.0℃以上，服用美林只维持降温4-5个小时，服药三天后，疗效仍不理想。4月4日，病者家属致电我，要求我给予诊治。观察患儿发现，其精神明显欠佳，口干苦欲饮，发热，少汗，大便秘结，舌红苔薄黄无津，自诉颈部有不适，咽稍红，腺样体无肿大。触其颈部双侧淋巴无肿大，但右侧有压痛感。四肢及上身隐隐出现玫瑰色斑疹，不痛不痒。此乃外感风热，因反复高热而致气营两燔，迫血妄行而起引。治则应是清营透热。于是拟方以清营汤加减：
羚角骨15（先煎） 黄芩6 生地黄6 牡丹皮6
金银花6 玄参6 麦冬6 连翘6
淡竹叶6 芦根6 川朴6 枳实6
共3剂，日一剂，水煎服，早晚分服。
病者当天服药后，晚上体温有所下降，最高时38.1℃。第二天排出燥便，精神好转，服中药期间，已经停服西药，发热基本控制在37.2℃左右，身上斑疹渐退，口干苦减轻，精神好转。二便基本正常。病者家属通过发来其视频，可见舌仍微红，苔已转为薄白，此乃热病后期伤津耗气之象。治则清热养阴。
处方：
黄柏6 知母6 赤芍6 野菊花6
郁金6 麦冬6 生地黄6 牡丹皮6
茯苓6 葛根6 甘草3
共3剂，日一剂，水煎服，早晚分服。
3天后，其家属反馈，病者一切正常，已正常学习和生活。
但好景不长，4月13日病者突然又高热至40℃，再到市XX中心急诊。医生做了全身检查，颈部双侧淋巴结稍肿大，压痛。右肩有痛点。稍咳无痰。仍按感冒发热治疗，药物改用阿奇霉素，再加美林退热和中成药肺力咳止嗽。
病者连续服药2天，热仍未退。但咳略减。第三天再次去复诊时，医生建议行肺CT检查，以排查其他疾病。
4月17日CT结果提示:右肺门多发淋巴结肿大，纵膈内淋巴结肿大。
血检结果提示：淋巴细胞培养+干扰素（刺激水平T）28.78
结核杆菌r-干扰素释放试验（lGRA）阳性。
建议：做穿刺检查，排除其他疾病，并建议到市胸科医院诊治。
病者一家人立即陷入极大不安，第二天即至市胸科医院诊治。接诊医生看完市XX中心验单和报告，并对病者进行了检查，认为市XX中心诊断值得重视。病者属于结核病的范畴，且必须做穿刺检查，以排除其他疾病，否则很难用药。病者家属答应回去商量后答复。第二天，家属答复经家人商议后，不做穿刺手术，并要求医生开药给予治疗。
胸科医院医生回复，即使目前按结核病开药治疗，也要上报病者及家属资料至疾控中心。疾控中心派人采样检查后，登记入册才能开药。这是按传染病管理法规定的做法。后病者家属多次请求暂时先按目前病者情况开药。医生勉为其难，在电脑上开了治疗淋巴结核的药物，但准备上传药房时，电脑跳出提示：此病者未经疾控中心入册，不能用药。经此一番来回，病者家属只能作罢。
当晚，病者家属致电给我讲明情况，要求我给其诊治。第二天，我对病者进行了观察，见其精神不振，唇红，舌质偏红，苔少，咽略红，颈部双侧淋巴可触及，右侧压痛明显，大便不畅，口苦咽干，纳呆，体温维持在37.3℃到38℃之间。脉象：弦略数。我问她现在吃什么药，对方回答仍是阿奇霉素为主。由于病者情况较为复杂，但抛开西医的诊断，按照中医的辨证论治原则，此病应与中医的疮疡、疔毒、积聚有关联。病在肺部，也就好解释为什么病者一发病就便秘的原因。因为肺与大肠相表里，肺热则便结。此时治则应为：清热解毒，软坚散结。方拟：五味消毒饮合千金苇茎汤加减：
黄芩6 白花蛇舌草6 金银花6 连翘6
玄胡6 蒲公英6 紫花地丁6 野菊花6
浙贝母6 夏枯草6 薏苡仁6 苇茎6
桃仁6 三棱6 莪术6 甘草3
共5剂，日一剂，水煎服，早晚分服。
病者连服5天，在服药过程中的第3天，体温已下降至最高不超过37.3℃。双侧淋巴结已无压痛，咳嗽减少，无痰。且右肩痛点消失。大便可，食纳改善，但仍口干口苦。因药基本服完，要求我再次给她诊治，当时我因故未能面诊，故以视频问诊方式再开处方。按原方加麦冬6g，再服5剂。在这期间，病者除热退体温正常之外，其余无大变化。
病者家属担心病者病情加剧，决定到香港治疗。去香港就诊前病者母亲要求我再次给患者诊治以防路途中疾病发展，观其气色好转，颈双侧淋巴结已不能触及，无压痛，无口苦，但仍有口干，食纳改善，二便正常，舌质红，苔薄白，脉弦滑。此乃疾病恢复期。治则清热散结为主，附以养阴，处方如下：
以原方加入霍山石斛、白芨各6g。共7剂，日一剂，水煎服，早晚分服。
病者到香港后，因疫情期间，必须隔离14天。期间，服用了我开的7剂药，此过程中常通过微信视频进行沟通，病者无明显不适，食纳改善，胃口较好，但多食时胃脘有胀满，嘱其不要进食太饱，并服用保和丸以调理肠胃。至5月15日，
再次进行视频问诊后，决定让病者原方再服7剂。
5月23日，病者隔离期满，在香港某医院检查发现，肺部并无结节，亦无淋巴结涨大的现象，腹腔及小腹的超声检查，并无发现有任何异象。颈部检查发现有微小的淋巴结，并无急性病证。验血发现肝肾功能及肿瘤指数以及LDH指数均为阴性。验血发现以往有肺结核接触的现象。但无急性病发，因此无传染性。因为病者并无任何痰液，因此不能取样本做检验，香港某著名呼吸科曾医生认为病者不必要行支气管镜检查，根据肺CT结果，现并无急性肺结核的现象，建议病者可以正常上学及进行其他运动等等。
病者回广州，因其无特殊不适，无其他症状，故建议不再服药。只是适当进行病后调理，建议每周1-2次用霍山石斛、云苓、薏仁、山药、太子参、大枣煲瘦肉汤饮用。
病者至今一切正常。
经过对本例病人的疗治诊过程，启发了我们：中医治病必须运用中医的辦证论治的方法和思维，去探讨疾病的病因病机，抓住临床的特征，从中拟定治疗方针，西医的诊断可作为临床参考，但不能让其束缚自己。应以中医辨证思维以及中医中的特色用药和方法，从中找出主要矛盾，加以施治。
本病例较为复杂，加上疫情影响，使治疗有一定难度，但我们只要坚持中医基础理论，对疾病的病证、病理进行辨证分析作为临床依据，指导我们进行施治，就会取得较好的效果。
