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王琴教授治痹经验总结

王琴教授治痹经验总结

王琴主任医师行医从事临床工作36个春秋,具有丰富的临床诊疗经验,从脾胃论治伤科病、内科杂病,疗效显著。广州市荔湾区名中医,广州中医药大学硕士研究生导师,获中华中医药学会授予“全国第二届百名杰出青年中医”的光荣称号;享受荔湾区政府津贴专家。笔者有幸拜师王琴主任,得其教诲,收获匪浅,现将其治疗骨伤科病的经验归纳整理,介绍如下:


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1.湿热下注证

广东地处亚热带地区,气温长期温热湿润,易感湿热之邪,或过食肥甘油腻,或素体脾虚,脾失健运,酿湿生热,湿热之邪流注下焦,发为腰痛、膝痛,足踝以下关节肿胀、疼痛等。就脾的生理功能而言,脾喜燥恶湿,主运化,王琴主任则善用四妙丸加减清热利湿。针对下半身疼痛,伴舌红,舌根苔黄腻,脉滑数者,常予薏苡仁30g,泡苍术15g,黄柏15g,牛膝15g,威灵仙30g,桂枝10-15g,路路通15g;若兼见外感,则合予柴胡桂枝汤加减解表祛风,北柴胡12g,熟党参 10g,黄芩片15g,桂枝15g,甘草6g;兼见湿热内蕴,予蒲公英20-30g,茵陈15g;兼见疲劳乏力、纳呆、胃腹胀满,则合予四君子汤(党参15g-30g,茯苓15-30g,白术10-15g,炙甘草6g)健脾和胃,合布渣叶15g、佛手15g健胃消食;若大便稀薄,兼予广藿香10g-15g、升麻15g;若兼见便秘、腰痛,腹周腰际酸痛,此为腹周腰际为带脉所在位置,湿滞下焦,腑气不通,予莱菔子15g,制枳壳30g,熟地黄20g,制何首乌20g,厚朴15g;兼见腰膝酸软,则予独活15g,淫羊藿15g, 盐巴戟天15g。治疗符合该证中的腰肌劳损、痛风性关节炎,膝骨关节炎[1]及类风湿性关节炎均有明显效果。临床经验表明,清热祛湿镇痛是治疗痛风的关键,选择四妙丸加减治疗痛风具有一定作用。


2.风寒湿阻证

临床所见风寒阻络证在颈型颈椎病,颈肩综合征,类风湿关节等炎最为常见,王琴主任指出柴胡桂枝汤治太阳兼少阳病,见“发热微恶寒,肢节烦疼,心下支结”等,以此方治疗太、少阳经脉为病,兼半表半里之证,符合该类病证的病机;此外,取桂枝汤调营卫、和中之效,兼顾脾胃。运用柴胡桂枝汤随证加减,如病位上肢及颈部,则常与北柴胡10g,白芍15g,炙甘草6g,熟党参15g, 羌活15g,黄芩15g 桂枝15g,加羌活15g、桑枝15-30g,徐长卿15g,桑寄生15g,舌质暗者加鸡血藤30g,丹参30g,醋三棱15g;疼痛游走不定者,加钩藤15g、全蝎6g;关节疼痛,加威灵仙30g;若见肢体关节疼痛重着,兼见肿胀,痛有定处,手足沉重,活动不便,肌肤麻木,舌苔白腻,脉滑,则予薏苡仁汤合四君子汤加减,清热健脾,祛湿通络:干姜10g,肉桂6-10g,薏苡仁30g,熟党参15g,茯苓30g,白术15g,炙甘草6g,桂枝10g,桑枝15g,川芎5g,治疗中为防风药之燥性,予旱莲草15-20g,其味甘性寒,能补益肝肾之阴,凉血止血。见下半身关节疼痛或腰膝酸软者,加独活15-20g;偏寒则予徐长卿15g;偏热予豨签草15g;兼见气虚湿重,则加黄芪10-30g、五指毛桃30g以健脾补肺、行气利湿、舒筋活络;兼见咳嗽,则加鹿衔草15g既止咳,可增强祛风湿、强筋骨的作用。近年的文献中均有记录柴胡桂枝汤治疗痹症的效案。


3.脾肾阳虚证

其表现为:着痹日久,肢体关节酸痛肿大,屈伸不利,关节怕冷,畏寒喜暖,手足不温,腰膝酸软,口淡不渴,或面浮肢肿,纳差腹胀,小便频数,大便稀溏,或男子阳痿,女子带下清稀,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。在痛风性关节炎及类风湿性关节炎,肩周炎,颈肩综合征、骨质疏松症等中均可见。王琴主任针对该证予八珍汤合理中汤加减,温补脾肾,通阳蠲痹。茯苓30g,熟党参30g,白术15g,炙甘草6g,全蝎6g,黄芪30g,干姜10g,豨签草15g,盐杜仲20g威灵仙30g,羌活15g,独活20g,酒川芎15g,当归10g,熟地黄 20g,其中党参用量30g,黄芪30g大大增加健脾益气之力,干姜,党参,白术,炙甘草温运脾土,体现五行生克,土克水,培补脾土以运化水湿;当归、熟地养血活血,川芎、桑枝、羌活行上肢之气通络,独活、稀莶草、威灵仙祛风除湿,全蝎虫类药加强通络止痛的效果,杜仲益肾除湿,全方共奏温脾益肾,通阳蠲痹之功。并常合用牛大力30g既增加强筋活络,又可补肾助阳。若寒湿重,可加薏苡仁;舌有瘀斑则酌情选用三棱、丹参、土鳖虫等;难眠者,合酸枣仁30g,首乌藤30g,龙骨30g(先煎)、牡蛎30g(先煎),取桂枝龙骨牡蛎汤温通心阳,重镇安神之意。


4.气郁(虚)血瘀证

多数传统及现代中医学对于腰腿痛的认知,更多停留在从寒、湿、瘀的层面。即使定性为气滞血瘀,也是以血瘀为主,气滞仅是因为“气为血之帅”,凡有血瘀必有气病而为之言。而确立的治法用药,多以活血化瘀为主[7]。王琴主任指出疼痛病症的发生,多因气血运行不畅或四肢末端失于气血濡养所致。所谓“不通则痛,痛则不通” 或“不荣则痛”,是本症的病机要点,其治疗大法为疏肝解郁、调气舒达。 针对气郁(虚)血瘀型的颈肩综合征、腰椎间盘突出症、膝痹、骨质疏松症以及绝经期综合征等,多先以四逆散合四君子汤为基础方作加减(白芍15g,炙甘草6g,北柴胡10g,制枳壳15g,熟党参15g,茯苓30g,白术15g),四逆散证以气机瘀滞为病机,以气郁致厥为主证,因而气郁所致诸症均腰腿疼痛因肝经气机不利致烦乱不适,结而不伸,四逆散能疏通经络、调畅气机,通则不痛,疼痛则愈[7]。若郁证重者,倍用白芍至30g,气滞重者倍用枳壳30g;若兼见气虚乏力者,则加黄芪10-15g,党参倍用至30g;骨折术后则加骨碎补15g;四肢疼痛,加桂枝10-15g温通经络;血瘀兼便秘者,加莱菔子15g、桃仁15g、当归6-10g;若见双下肢酸软,全身关节疼痛则合四物汤养血活血;腰痛及下肢疼痛,则加黑老虎30g,牛膝15g、鸡血藤30g;兼风湿痹痛则加徐长卿15g;兼见腰膝酸软,则予旱莲草15g,淫羊藿15g,杜仲15-20g;食滞纳呆则加山楂20g、鸡内金10g。


医案一

林某,女,75岁 ,2019年7月31日来社区门诊就医。诉关节反复疼痛2年,就诊时未触及肿胀发热,原发性高血压病史,痛风性关节炎病史,面色黧黑,眼圈发黑,自觉疲乏,肢体困重,平日大便稀烂,眠可,舌淡暗,苔薄白,脉沉细

西医诊断:1.痛风性关节炎;2.原发性高血压

中医诊断:痹病

症候诊断:脾肾阳虚

治法:健脾温肾除湿,养血化瘀通痹


处方:

广藿香10g,干姜10g,肉桂5g(焗服),熟党参30 g,茯苓20g,白术10g,桂枝10g,旱莲草15g,炙甘草6g,川芎10g,鸡血藤30g,丹参30g,当归20g,熟地黄15g,赤芍15g,广升麻15g。水煎服,共14剂,每日1剂。服药3周后复诊,大便依然稀烂,3次/天,舌淡红苔薄白,脉沉细。原方去鸡血藤加制附子15g(先煎)水煎服,共8剂,每日1剂 。同年9月11日复诊可见面色较前白皙,眼圈渐淡,自觉身体轻松,关节疼痛未见复发。

按语:

西医中的痛风性关节炎,多为嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症所致,从中医考虑近似于“痛风痹证”、“厉节病”等,从病因来看,受寒受湿虽为诱因之一,但不是主要方面,内在脏腑失调所致湿瘀互结,其本在脾肾,标为湿瘀互结,《脾胃论•脾胃虚实传变论》:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气;若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。[8]”面色黧黑,大便稀烂,脉沉等肾阳虚的表现,而王琴主任从脾论治,脾主运化水液,脾气健则运化力强,有利于水液代谢,且脾为土脏,土克水,温阳健脾以制肾水。以八珍汤裁方,党参加倍,改白芍为赤芍,增强活血化瘀之力,加肉桂、藿香以温里化湿,干姜、制附子增强温肾阳之力,升麻升阳举陷,丹参活血养血,佑以旱莲草滋补肝肾,防诸药过燥。由医案验证,诸药合用共奏温补脾肾,除湿通痹之功。


医案二

徐某,女,66岁,2019年10月10日因双膝关节疼痛两周就诊,活动可,屈伸欠灵活,未见局部肿胀,舌淡红苔薄,脉细。

西医诊断:退行性膝关节炎

中医诊断:痹证(病)

症候诊断:肝郁气滞

治法:疏肝健脾,益气养血,通络祛湿

处方:

北柴胡10g,熟党参20g, 姜厚朴15g ,炙甘草6g,桂枝 15g ,石菖蒲12g ,蒸陈皮10g ,酒川芎6g,白芍 20g ,威灵仙30g,鸡血藤30g ,茯苓 20g,白术 15g ,黄芪 15g ,生地黄20g, 当归 6g。水煎服,共7剂,每日1剂

1周后患者自述症状缓解,且觉心情舒畅。


按语:

王琴主任以四逆散和四君子汤治膝骨性关节炎,从生理上,《内经》云:“膝为筋之府”,指的是膝为诸筋会聚之处。而“肝主筋”,肝主身之筋膜,筋束骨,系于关节,维持正常的屈伸运动,须赖肝血的濡养。《素问•经脉别论》:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”,以及《素问•平人气象论》“脏真散於肝,肝藏筋膜之气”,均強调肝之精气,布散至筋,以充养筋膜。病理上,肝病不愈,易传及筋。如肝之气血不足,筋膜失养,可致动作迟钝,屈伸不利。《素问•上古天真论》所說的“男子七八,肝气衰,筋不能动”,即属此类病症。而脾属土,肝属木,木克土,《伤寒杂病论》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,柴胡、白芍疏肝、柔肝止痉,配党参、黄芪益气行气,加上(茯苓、白术、炙甘草、生地、当归、川芎)形成八珍汤气血双补,祛湿通络予厚朴、石菖蒲、鸡血藤、威灵仙,补中带攻,从而增强体质,疼痛自消。


小结

“痹症”“骨痹”“萎症”是中医骨伤科常见病,首次记载于《素问•痹论篇》,并于其中提出“风寒湿三气杂至而为痹”的观点,后世医家多从此进行阐发论治痹病。至汉代,张仲景于《金匮要略》中详细记载了湿痹、历节等疾病的证治,此为痹病辨证论治的发端。后李杲提出了以脾胃内伤论治痹病,其认为脾胃内伤,阳气不升化火是导致痹病的产生的主要原因。经过金元的发展,至明清之际,由御医吴谦所编写的《医宗金鉴•杂病心法要诀》提出内伤五证,即:“热中、湿热、暑热、火郁、寒中”。曹正同指出“内伤热中为脾胃虚、阴火旺而导致脾胃热病;湿热为湿热之邪,遏制春升清气,使清阳不升导致种种湿热之证。暑热为阳气郁蒸而不得发散所致。火郁则为脾胃虚弱,阴火郁于肌腠、筋骨而为病。寒中是为水来侮土,为寒湿之病”。王琴主任因应岭南地区的气候湿热与体质多湿、脾胃虚弱等特点,因湿、热(暑)、(风)寒而病,谨守病机,责之于脾,脾虚则生湿,湿盛则伤脾,脾虚与湿盛是一种因果关系。病理表现上,痹症多伴有关节肿胀、积液、关节黏滞、晨僵,病情缠绵,经久不愈,遇阴雨天气加重,均符合湿邪致病特点。孙闵等指出脾脏功能失常在骨性关节炎发病中起着重要作用,生理上脾与筋、肉、骨的功能发挥有着直接关系,病理中整个关节病变环节均应有脾脏功能失常参与。结合文献及临床实践,认为脾脏功能失常是导致本病的重要原因及先决因素,远早于肝肾亏虚阶段,故而提出本病虽病在肾,但关乎于脾。


有学者指出吴谦在《杂病心法要诀》中针对内伤痹病以补益中焦脾胃入手,治法方面以脾胃入手对五脏虚劳进行分别论治,其中有歌诀:“肾肝心肺治在后,脾损之法同内伤”。国医大师路老指出凡是遇见筋脉、关节、四肢等部位的病变首先要想到脾胃,其学术思想“持中央,运四旁”,持中央以生长肌肉、以束利机关,“脾主肌肉四肢”,“四肢皆禀气于胃而不得至经,必因于脾,乃得禀也。”“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”从现代医学的许多实验及临床研究证实了脾与线粒体的相关性,因此提出“脾-线粒体相关”理论。


王琴主任同时注重脾胃与其他脏腑的关系之于痹病的关系。脾主肌肉四肢,肾主骨生髓,互为后天之本与先天之本的关系,相互滋养,相互转化,注意调理脾胃功能则往往能使加快修复人体受伤的骨、筋 、肉;脾与肝则为木疏土,脾主运化主升清,肝主疏泄,脾的升清需要肝的疏泄调达,是人体气机调畅的关键所在。选以四逆散的柴芍以治肝,积甘以治脾,药虽四味,相得益彰,升降调而气血和,肝气疏而脾气健,运转枢机,宣畅气机,疼痛遂除。因而治病范围得以扩大,起到一方治多病、内外兼治的效果,体现了中医“异病同治”的治疗原则以及五行生克的治法。



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